Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае форма 6: скачать бланк и образец заполнения, правила оформления, сроки составления документа

Акт формы Н-1 образец заполнения — шаблон, помогающий без лишних потерь времени справиться с оформлением акта о несчастном случае на производстве. О мероприятиях, которые должен провести работодатель при данном инциденте, а также об отдельных нюансах составления акта по несчастному случаю расскажем в нашем материале.

Когда оформляется акт по форме Н-1 и какую содержит информацию?
«Процентная» квалификация степени вины пострадавшего
Мероприятия по результатам расследования
Завершающая часть акта формы Н-1
Обязанности членов комиссии до подписания акта
Где скачать бланк и образец акта формы Н-1 и как поступить при его утере (утрате)?
Итоги

Когда оформляется акт по форме Н-1 и какую содержит информацию?

Акт формы Н-1 — обязательный элемент пакета документов, оформляемого в процессе расследования несчастного случая (НС).

Подробнее о том, какие документы включаются в данный пакет, см. в материале «Порядок оформления несчастного случая на производстве».

ВАЖНО! Форма акта о несчастном случае на производстве утверждена постановлением Минтруда России от 24.10.2002 № 73.

Указываемую в акте информацию можно разделить на 3 блока:

исходные данные и сведения (о пострадавшем, работодателе, составе комиссии по расследованию НС и др.);
описание обстоятельств НС (в том числе вид происшествия, причины НС, свидетели и т. д.);
организационно-заключительный блок информации.

Подробности заполнения двух вышеуказанных блоков см. в материале «Акт о несчастном случае на производстве (нюансы)».

В последующих разделах остановимся подробнее на нюансах оформления организационно-заключительного блока информации.

«Процентная» квалификация степени вины пострадавшего

Важный аспект при заполнении акта ф. Н-1 — определение степени вины пострадавшего, если НС является страховым.

В ст. 229.2 ТК РФ об этом сказано следующее. Степень вины застрахованного (в %) устанавливается комиссией по расследованию:

при выявлении факта возникновения или увеличения вреда здоровью пострадавшего в результате его грубой неосторожности;
с учетом заключения профсоюза (в определенных случаях госинспектора труда, самостоятельно расследующего НС) или иного уполномоченного работниками органа.

Цель такой «процентной квалификации» вины пострадавшего — необходимость пересчета предназначенных для восстановления здоровья страховых выплат, если имела место грубая неосторожность со стороны пострадавшего.

ВАЖНО! Сумма ежемесячных страховых выплат может быть снижена (но не более чем на 25%) в зависимости от степени вины застрахованного (ст. 14 закона «Об обязательном соцстраховании от НС на производстве» от 24.07.1998 № 125-ФЗ).

При этом необходимо учесть следующее:

для виновных в НС, но не пострадавших при этом процент не устанавливается и страховые выплаты не выплачиваются;
в ситуации смерти пострадавшего выплаты не могут быть уменьшены;
если вред здоровью возник вследствие умысла застрахованного, что подтверждено заключением правоохранительных органов, возмещение не выплачивается.

Таким образом, величина материального возмещения находится в прямой зависимости от решения комиссии по расследованию о степени вины пострадавшего. В связи с этим на членах комиссии лежит ответственная миссия по верной квалификации действий пострадавшего.

В частности им надлежит выяснить, были действия пострадавшего:

поспешностью;
личной неосторожностью;
неосмотрительностью;
пренебрежительным отношением к личной безопасности;
результатом усталости (утомленности);
несогласованными действиями;
неверной оценкой ситуации и др.

Вышеуказанные действия пострадавшего рассматриваются в совокупности с действиями работодателя. Комиссия обязана установить, сделал ли работодатель все от него зависящее для предотвращения НС, в том числе:

проведено ли своевременное и качественное обучение пострадавшего безопасным приемам труда;
был ли он обеспечен средствами индивидуальной защиты;
созданы ли безопасные условия работы;
исполнены ли надзорные функции по вопросам охраны труда со стороны ответственных лиц компании;
в каком состоянии находятся средства безопасности (блокировка, ограждение и др.);
соответствуют ли положения внутрифирменной инструкции по охране труда требованиям нормативных документов (ГОСТов, федеральных и отраслевых стандартов и др.) и т. д.

Только после качественного и всестороннего расследования в акте ф. Н-1 производится соответствующая «процентная» запись.

Мероприятия по результатам расследования

Уважающий себя и свой трудовой коллектив работодатель осуществляет регулярный комплекс мер, направленных на недопущение НС. Если вопросы охраны труда в компании решаются комплексно и работодатель не экономит на безопасности труда своих работников, ситуации наступления НС становятся маловероятными.

На какие моменты обратить внимание при организации системы охраны труда, читайте в статье «С чего начать охрану труда на предприятии (нюансы)?».

Если же НС все-таки произошел, при оформлении акта ф. Н-1 придется заполнить п. 11 «Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки».

Этот шаг в общей схеме расследования НС и заполнения документации имеет важное профилактическое значение. Он позволяет:

проанализировать причины наступления НС;
детально исследовать эффективность выстроенной в компании системы охраны труда и техники безопасности;
оценить компетентность специалистов, отвечающих за безопасность труда;
определить меры по недопущению НС в дальнейшем.

Последний из указанных пунктов должен найти отражение в акте ф. Н-1. При этом обстоятельства НС и разработанные по результатам расследования мероприятия должны быть друг с другом взаимосвязаны. Это позволит выстроить эффективный механизм недопущения (предотвращения) НС.

Требования к разработанным мероприятиям:

соотноситься с конкретными датами и ответственными исполнителями;
соответствовать нормативным требованиям в области охраны труда;
не иметь размытых формулировок, выражая планируемую меру лаконично и с применением необходимой технической терминологии.

Некачественное или поверхностно проведенное расследование, в свою очередь, может привести к тому, что истинные причины НС не будут установлены и, соответственно, это не приведет к разработке таких мероприятий, которые действительно позволят устранить потенциальную опасность рецидива НС.

Завершающая часть акта формы Н-1

Последний информационный блок акта формы Н-1 включает Ф. И. О. членов комиссии, проводивших расследование НС, и дату составления акта.

Комиссия — это обязательный и основной элемент в схеме расследования НС. Ее численный состав и полномочия определены законодательно.

ВАЖНО! Алгоритм формирования комиссии по расследованию НС регламентирован ст. 229 ТК РФ.

Указанная статья определяет следующее:

комиссию формирует работодатель (или его представитель);
число членов комиссии — не менее 3 человек;
состав участников расследования (членов комиссии) находится во взаимосвязи с видом НС (по степени причиненного вреда здоровью пострадавшего).

ВАЖНО! Разграничение вреда здоровья в результате НС на тяжелый и легкий производится в зависимости от квалифицирующих признаков, указанных в приказе Минздравсоцразвития России от 24.02.2005 № 160.

Состав комиссии детализируется следующим образом:

подгруппа «Легкий вред здоровью» — возглавляет комиссию работодатель (или его представитель), в состав комиссии включаются решающий в компании вопросы охраны труда специалист и представитель профсоюза;
подгруппа «Тяжкий вред здоровью (включая летальный исход)» — руководит комиссией госинспектор труда, определяющий состав комиссии с учетом законодательных требований и обстоятельств НС;
в состав членов комиссии включается представитель ФСС России (если НС является страховым).

При формировании состава комиссии необходимо соблюдать принципы рациональности и объективности: отсутствие в законодательстве численно-структурных ограничений не означает допустимость необоснованно раздутого или урезанного состава комиссии.

Структурные параметры комиссии определяет ее председатель с учетом следующих нюансов:

недопустимость снижения численности комиссии ниже 3 человек;
обеспечение нечетного числа членов комиссии (для достижения объективности принимаемых решений);
обязательное включение в комиссию законодательно определенных специалистов;
распределение обязанностей каждого члена комиссии;
оценка целесообразности включения в состав комиссии представителей иных служб и ведомств (пожарных, энергетиков и др.).

Подписать акт обязаны все участвовавшие в расследовании члены комиссии. Предшествует проставлению подписи на акте качественная работа председателя по формированию состава комиссии и исполнение каждым из ее членов определенного набора обязанностей. Об этом расскажем в следующем разделе.

Обязанности членов комиссии до подписания акта

Каждый НС является уникальным и единственным по условиям и обстоятельствам возникновения, причинам, последствиям и иным нюансам. Все это налагает на членов комиссии большую ответственность по качественному расследованию НС.

Распределение обязанностей среди членов комиссии лежит на ее председателе. В его же компетенцию входит организация работы комиссии как единого механизма с тем, чтобы:

все обстоятельства НС были установлены;
причины проанализированы;
виновные определены;
выводы сформулированы.

Всю совокупность обязанностей членов комиссии при расследовании НС можно объединить в следующий блок:

обследование места происшествия (в том числе с применением фото- и видеофиксации или иного вида документирования);
сбор информации о НС: опрос очевидцев НС (при их наличии) и пострадавших (если это возможно);
исследование уровня организации охраны труда в компании: изучение действующих нормативных документов и внутренних локальных актов, определяющих основные аспекты организации охраны труда (в том числе изучение схемы ответственности за обеспечение безопасных условий труда, определение степени вины должностных лиц и др.);
иные обязанности, определяемые председателем комиссии в зависимости от обстоятельств НС.

Детализация действий членов комиссии зависит от количества пострадавших и задействованных при этом механизмов и иных технических средств. Комиссия лично обязана осмотреть следующие обязательные объекты:

сооружения, помещения, транспортные средства, где произошел НС;
механизмы, материалы, инструмент и приспособления и (или) иные предметы труда, травмировавшие пострадавшего;
используемые пострадавшим средства индивидуальной защиты (для исследования их пригодности и выполнения условий соответствия нормативным требованиям);
средства безопасности и защитные устройства.

Результат такого обследования может послужить принятию комиссией решения о необходимости проведения дополнительных процедур. К примеру:

проведения расчетов технического характера;
организации испытаний и (или) лабораторных исследований;
привлечения экспертов;
иных действий.

Каждая процедура по расследованию требует от членов комиссии добросовестного исполнения обязанностей и умения работать в команде.

Где скачать бланк и образец акта формы Н-1 и как поступить при его утере (утрате)?

Увидеть заполненный образец акта формы Н-1 можно на нашем сайте.
Скачать образец
Скачать бланк акта формы Н-1 также можно:

на официальном сайте ФСС в разделе «Нормативно-правовые документы»;
сайтах территориальных отделений соцстраха;
в справочно-правовых системах.

В силу определенных обстоятельств (пожара, затопления и др.) документы расследования НС могут быть утрачены частично или полностью. Этот факт расценивается как отсутствие объективного подтверждения факта НС.

Источник: https://nalog-nalog.ru/ohrana_truda/poryadok_i_obrazec_zapolneniya_akta_formy_n1_nyuansy/

Форма 6 Протокол опроса пострадавшего (очевидца, должностного лица) при несчастном случае

Представляем вам макет документа Протокол опроса пострадавшего (очевидца, должностного лица).

ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
___________________________
(место составления протокола)«___» _____________ 20__г.
Опрос начат в ___ час. ___ мин
Опрос окончен в ___ час ___ мин
Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом ____________________________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование организации)

от «___» _____________ 20__г. № ___

________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)

в помещении ____________________________________________________произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):
1) фамилия, имя, отчество _______________________________________________________
2) дата рождения _______________________________________________________________
3) место рождения ______________________________________________________________
4) место жительства и (или) регистрации ___________________________________________
телефон _______________________________________________________________________
5) гражданство _________________________________________________________________
6) образование _________________________________________________________________
7) семейное положение, состав семьи ______________________________________________
8) место работы или учебы _______________________________________________________
9) профессия, должность _________________________________________________________
10) иные данные о личности опрашиваемого ________________________________________

________________________________________________________________________________

______________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе _________________________________________________

(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в

__________________________________________________________________________________

опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

________________________________________________________________________________

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств _____________
________________________________________________________________________________
По существу несчастного случая, происшедшего «___» _____________ 20__г.
_____________________________________________________, могу показать следующее:

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

________________________________________________________________________________

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

________________________________________________________________________________

______________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц _______________

________________________________________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

заявления	. Содержание заявлений:
(поступили, не поступили)

________________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

___________________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

__________________________________________________

С настоящим протоколом ознакомлен ___________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух ________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу __________________________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

________________________________________________________________________________

Протокол составлен ______________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

Если вам необходима консультация по оформлению документов в вашем конкретном случае, то обращайтесь к нам за консультацией специалиста по телефону +7 (920) 111-51-60 или отправьте сообщение к нам на почту.

Источник: http://protrud.ru/articles/nesslpro/6protokol-oprosa-postradavshego/

Пример от очевидца показания о несчастном случае

Пункты 5-6. Эта часть акта касается непосредственно пострадавшего. Сюда надо вписать его фамилию, имя, отчество, профессию, специальность, стаж работы (общий и на последнем месте работы), даты пройденных инструктажей.

Эти сведения позволят в случае судебных разбирательств удостоверить тот факт, что работа по охране труда на предприятии проводилась либо в соответствии с требованиями закона, либо с нарушениями. Пункт 7.

Здесь указывается характеристика места происшествия (внутри офиса, в каком-то конкретном отделе, на улице и т.д.), а также окружающая обстановка. Если причиной несчастного случая послужило какое-либо оборудование, это нужно обязательно отметить, с подробным указанием его марки, серии, номера и т.д.

Обратите внимание

Пункт 8. Тут нужно максимально подробно и детально описать происшествие со слов пострадавшего или очевидцев. Свидетелей несчастного случая нужно также вписать в данный пункт.

По закону в случае несчастного случая на производстве, работодатель обязан провести расследование инцидента и составить о нем специальный акт. К акту должны быть приложены дополнительные документы, такие как выписки из журналов инструктажей, экспертные заключения специалистов, медицинские заключения, протоколы опроса свидетелей, протокол осмотра места происшествия и т.д.

Полный перечень данных документов содержится в ТК РФ (ст.229.2). ФАЙЛЫСкачать пустой бланк акта о несчастном случае на производстве .docСкачать образец заполнения акта о несчастном случае на производстве .doc Порядок проведения расследования несчастного случая Расследование должно быть произведено в срок от 3 до 15 дней. В зависимости от травм, полученных работником.

Опрос пострадавших, свидетелей, очевидцев несчастного случая

Для того, чтобы расследовать происшествие максимально объективно, на предприятия специальным приказом руководителя должна быть создана комиссия (общим составом не менее трех человек), в которую могут входить сотрудники разных подразделений и обязательно — специалист по охране труда. Комиссию должен возглавлять либо сам руководитель организации, либо его представитель.

Если несчастный случай имел особо тяжкие последствия, то в состав комиссии могут быть включены сотрудники государственных контролирующих органов и представители страховщика.

Основные правила заполнения акта Данный акт имеет стандартную единую форму и составляется минимум в трех экземплярах – один остается у организации, другой передается пострадавшему или его представителю, третий направляется страховщику.

Порядок действий при несчастном случае на производстве

Она определяется согласно Приказу Минздравсоцразвития № 160 от 24.02.2005. Расследование группового тяжелого н/с, трагического события, в результате которого наступила смерть работника, а также н/с где работодатель — физлицо, проходит с некоторыми особенностями.

Важно

Источник: http://prodhelp.ru/primer-ot-ochevidtsa-pokazaniya-o-neschastnom-sluchae/

Образец заполнения протокола пострадавшего при несчастном случае

Образцы и примеры документов » Примеры и образцы документов » Протокол опроса очевидца несчастного случая 18.10.201030.11.-0001 Примеры и образцы документов Форма 6 ПРОТОКОЛопроса пострадавшего при несчастном случае(очевидца несчастного случая, должностного лица) Служба персонала « 13 » февраля 200 8 г.

(место составления протокола) Опрос начат в 17 час. 15 мин. Опрос окончен в 18 час. 00 мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом Генерального директора ЗАО «АО Кворум» Попова Сергея Константиновича (фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование от « 12 » февраля 200 8 г.

Протокол опроса очевидца несчастного случая

Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (образец заполнения) Форма 6Приложения N 1к Постановлению Минтруда РФот 24.10.2002 N 73 ПРОТОКОЛ опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) г. Москва, ул. Тверская, д. 7, каб.

N 315, офисное здание ООО «Прогресс»10апреля2 » » 201- г. (место составления протокола) 1030 Опрос начатв час. мин. 1100 Опрос окончен в час. мин.

Мною, председателем/членом/комиссиипорасследованию ООО «Прогресс» несчастного случая, образованной приказом (фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование 10апреля217 от » » 201- г.

N , организации) начальником отдела охраны труда ООО «Прогресс» Петровым А.И.

Образец заполнения протокола опроса пострадавшего при несчастном случае

Важно Я был в 10 метрах от нее, поэтому неуспелподбежатьиподдержатьее. Когда подошел, то увидел, что правая нога Петровой отекла и она не можетеюпошевелить.Поеесловам,боль была в районе бедра. Внимание Поэтому я не стал переносить ее в другое место, чтобы не навредить еще больше. В кабинете 202явызвал по телефонумашину»скорой помощи», позвонил инженеру по охране труда Сахарову А.А.,взялв холодильнике отдела кадров бутылки с минеральной водой иприложил к бедру Петровой.

ПРОТОКОЛ ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ (ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА) ЗАО «Мотив»17мая9 » » 200- г. (место составления протокола) 1000 Опрос начат в час. мин. 1145 Опрос окончен в час. мин. Мною,председателем(членом)комиссиипо расследованиюнесчастного Бранченко М.М., случая, образованной приказом (фамилия, инициалы работодателя — физического от » » 200_ г. N , лица либо наименование организации) Петровым Д.А., назначенным приказом ЗАО «Мотив» N 24 от 16 мая 2009 г. (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос) комнаты переговоров в помещении произведен опрос (указать место проведения опроса) пострадавшего(очевидцанесчастногослучая на производстве, должностного лица организации): (нужное подчеркнуть) Мякишева Светлана Петровна 1) фамилия, имя, отчество 12 января 1967 г. Содержание заявлений: (поступили, не поступили) Петров Д.А. Петров, 17 мая 2009 г. (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) Белохвостикова Н.Н.

Белохвостикова, 17 мая 2009 г. (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата) Ковалева О.Б. Ковалева, 17 мая 2009 г. Мякишева С.П. Мякишева, 17 мая 2009 г.

С настоящим протоколом ознакомлен (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Петров Д.А. Петров, 17 мая 2009 г. Протокол прочитан вслух (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) Замечания к протоколу (содержание замечаний либо указание на их отсутствие) Протокол составлен начальником службы безопасности Д.А.

Петровым Петров 17 мая 2009 г.

Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае образец заполнения

Увидел, что у нее проблемы с передвижением. Спросил, что случилось и предложил свою помощь. Отвели с еще одним сотрудником ее на рабочее место. Сотрудники компании вызвали Скорую помощь.

По приезду бригады Скорой помощи, пострадавшую отнесли на руках к машине Скорой помощи. Зобов Д.И.

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц (их процессуальное положение, фамилия, инициалы) заявления не поступали Содержание заявлений: (поступили, не поступили) Пригожин Б.А.

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) Рубаник Е.А.. (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата) С настоящим протоколом ознакомлен Пригожин Б.А. (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Протокол прочитан вслух Рубаник Е.А.

Пример заполнения протокола опроса пострадавшего при несчастном случае

Содержание заявлений: (поступили, не поступили) Петров Д.А. Петров, 17 мая 2009 г. (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) Белохвостикова Н.Н.

Петровым Петров 17 мая 2009 г. (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата) Сохраните этот документ сейчас.

По существу несчастного случая, происшедшего » » 200- г. с , (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего) могу показать следующее: Шматко Т.Ф.

, дизайнер редакции, при копировании большого количества рекламных брошюр, а именно 500 штук, выразил устное удивление внезапной (излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них) остановкой копировального аппарата и оповестил присутствующих о том, что «он сейчас все поправит», после чего произвел попытку самостоятельно открыть короб аппарата. В аппарате что-то щелкнуло, и мы увидели, как падает отломанная крышка на руку Шматко Мякишева Т.Ф.

Мякишева (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опроселиц заместитель руководителя комиссии — Белохвостикова Н.Н., секретарь комиссии — Ковалева О.Б.

Мякишева Светлана Петровна 1) фамилия, имя, отчество 12 января 1967 г. 2) дата рождения г. Ростов-на-Дону 3) место рождения Ростов-на-Дону, ул.

Космонавтов, 4) место жительства и (или) регистрации д. 40, кв.

Важно

34 295-26-26 телефон российское 5) гражданство высшее 6) образование разведена 7) семейное положение, состав семьи ЗАО «Мотив» 8) место работы или учебы главный редактор 9) профессия, должность 10) иные данные о личности опрашиваемого Мякишева С.П.

Мякишева (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого) заместитель руководителя комиссии Иные лица, участвовавшие в опросе (процессуальное положение, фамилия, Белохвостикова Н.Н., секретарь комиссии Ковалева О.Б.

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы) не поступили заявления Содержание заявлений: (поступили, не поступили) Петров Д.А. Петров, 17 мая 2009 г. (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) Белохвостикова Н.Н. Белохвостикова, 17 мая 2009 г. (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата) Ковалева О.Б.

Ковалева, 17 мая 2009 г. Мякишева С.П. Мякишева, 17 мая 2009 г. С настоящим протоколом ознакомлен (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Петров Д.А. Петров, 17 мая 2009 г.

Образцы документов Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (пример заполнения) ПРОТОКОЛ ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ (ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА) ЗАО «Мотив»17мая9 » » 200- г. (место составления протокола) 1000 Опрос начат в час. мин.

1145 Опрос окончен в час. мин. Мною,председателем(членом)комиссиипо расследованиюнесчастного Бранченко М.М., случая, образованной приказом (фамилия, инициалы работодателя — физического от » » 200_ г. N , лица либо наименование организации) Петровым Д.А., назначенным приказом ЗАО «Мотив» N 24 от 16 мая 2009 г.

Источник: http://autostrahovka24.ru/obrazets-zapolneniya-protokola-postradavshego-pri-neschastnom-sluchae/

Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае образец заполнения

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного Бранченко М.М., случая, образованной приказом (фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование организации) от » » 200_ г. N , Петровым Д.А., назначенным приказом ЗАО «Мотив» N 24 от 16 мая 2009 г.

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос) комнаты переговоров в помещении произведен опрос (указать место проведения опроса) пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации): (нужное подчеркнуть) Мякишева Светлана Петровна 1) фамилия, имя, отчество 12 января 1967 г.

Совет

По приезду бригады Скорой помощи, пострадавшую отнесли на руках к машине Скорой помощи. Зобов Д.И.

Форма 6

(место составления протокола) Опрос начат в 17 час. 15 мин. Опрос окончен в 18 час. 00 мин.

Офисное здание ООО «Дельта»10февраля4 » » 201- г. (место составления протокола) 1545 Опрос начатв час. мин. 1600 Опрос окончен в час. мин.

Мною, председателем(членом)комиссиипорасследованию ООО «Дельта» несчастного случая, образованной приказом (фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование 10февраля402-в от » » 201- г. N , организации) Смирновым И.И.

, заместителем генерального директора ООО «Дельта» (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос) офисного здания ООО «Дельта» в помещении произведен опрос (указать место проведения опроса) пострадавшего (очевидцанесчастногослучаянапроизводстве, (нужное должностного лица организации) : подчеркнуть) Скворцова Андрея Александровича 1) фамилия, имя, отчество 12.12.1978 2) дата рождения г.

Источник: http://2440453.ru/protokol-oprosa-postradavshego-pri-neschastnom-sluchae-obrazets-zapolneniya/

Форма 6 Протокол опроса пострадавшего (очевидца, должностного лица) при несчастном случае

Форма 6
ПРОТОКОЛ опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)

___________________________ (место составления протокола)

“

«___» _____________ 20__г.

Опрос начат в ___ час. ___ мин
Опрос окончен в ___ час ___ мин
Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом ____________________________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование организации)

от «___» _____________ 20__г. № ___

________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)

в помещении ____________________________________________________произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):
1) фамилия, имя, отчество _______________________________________________________
2) дата рождения _______________________________________________________________
3) место рождения ______________________________________________________________
4) место жительства и (или) регистрации ___________________________________________
телефон _______________________________________________________________________
5) гражданство _________________________________________________________________
6) образование _________________________________________________________________
7) семейное положение, состав семьи ______________________________________________
8) место работы или учебы _______________________________________________________
9) профессия, должность _________________________________________________________
10) иные данные о личности опрашиваемого ________________________________________

________________________________________________________________________________

______________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе _________________________________________________

(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в

__________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств _____________
________________________________________________________________________________
По существу несчастного случая, происшедшего «___» _____________ 20__г.
_____________________________________________________, могу показать следующее:

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

________________________________________________________________________________

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

________________________________________________________________________________

______________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц _______________

________________________________________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

заявления	. Содержание заявлений:
(поступили, не поступили)

________________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

___________________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

__________________________________________________

С настоящим протоколом ознакомлен ___________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух ________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу __________________________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

________________________________________________________________________________

Протокол составлен ______________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

Источник: https://dogma.su/profzabolevanie/nesch-sluchaj/detail.php?ID=484